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医保标准
发布日期:2014-01-08 信息来源:未知 编辑:宣传部 访问次数:
2012年城镇职工报销政策
• 2012年1月1日起
• 城镇职工普通门诊报销比例:
• 发生可报销的医疗费用累计在840元内报销20%,在实施国家基本药物制度的定点乡镇医疗机构、社区卫生服务站发生的门诊费用报销30%。超过840元至1.5万部分,在职报销45%,退休人员(70周岁以下)报销50%,(70周岁以上)报销55%。1.5万以上部分报销70%。
• 城镇职工住院起付标准:
• 三级800元,二级500元,二级以下300元,第二次减半。
• 住院报销比例:起付标准以上至4万元部分报销80%;4万以上至6万部分报销85%;6万以上至8万部分报销90%;8万以上部分报销90%。
• (市外非当地定点医院就诊先自负10%) 
• 特殊病种门诊报销比例:
• 当年度特殊病种门诊累计2万以下,报销75%,2万至4万部分可报80%,4万至6万部分可报85%,6万至8万部分可报90%,8万以上由重大疾病医疗求助金支付90%。
• 生育补助:
• 灵活就业人员医保费用连续缴费满12个月以上,顺产补助1000元,难产实施剖宫产手术补助1200元,其它剖宫产分娩补助1000元。
2012年城镇居民报销政策
• 2011年9月起
• 城镇居民普通门诊补助比例:
• 首次参保,报销10%;
• 连续参保,报销20%。
• 在实施基本药物制度的定点乡镇或街道,首次参保,报销15%;连续参保,报销30%。
• 在市外定点医院就诊报销10%。
• 城镇居民住院起付标准:
• 三级1000元,二级800元,二级以下500元,同一年度第二次及以后统一为500元,未成年人一律300元。
• 一个年度住院和门诊最高支付限额157452元。
• 特殊病种门诊医疗费用:
• 成年人市内定点医院费用报销50%
• 市外定点医院费用报销40%
• 未成年人报销60%。
• 生育补助:
• 顺产补助500元
• 难产实施剖宫产手术补助1000元
• 其它剖宫产分娩补助800元。
2012年新农合报销政策
• 2012年1月1日起
• 普通门诊补助:
• 县级医院补助5%
• 连续参保者乡镇补助20%
• 普通门诊在使用基本药物制度的目录内药品和中医药费费用补偿30%
• 2012年1月1日起
• 新农合住院起付标准:
• 市外定点起报线1500元
• 市内市级1000元
• 市内县级800元
• 市内乡镇300元
• 年度内多次住院,起报线按最高一次计足
• 住院费用分段:
• 乡镇级起报线以上补偿75%
• 市内县级起报线以上补偿70%
• 市内市级起报线以上补偿50%
• 市外定点机构起报线以上补偿35%
• 新农合特殊病种:
• 门诊起报线为1000元
• 起报线以上部分补偿50%
• 第二次起取消起报线
• 生育补助:
• 定点住院分娩因病理因素剖宫产每人次补偿1500元,定点住院分娩顺产或非病理因素剖宫产每人次补偿500元。
• 市外分娩需要市内公立医院转院证明或市外暂住证。
• 非定点住院分娩不予补偿。
• 新农合病人
• 全年累计实际最高补助额10万元。
享受公务员补人助人员个人医疗账户如何记入?
个人医疗帐户有当年记入和历年结余组成,个人当年帐户金在本年度起始日(1月1日)一次性预计入,个人医疗帐户金由当年计入和历年结余组成。个人当年医疗帐户金在当年度起始日(每年1月1日)一次性预计入,上年节余的帐户金同时转为历年节余金。具体计入办法暂定为:在职45周岁以下按本人年缴费工资总额的6%加300元定额计入;45周岁以上按本人年缴费工资总额的6%加600元定额计入;退休人员按本人年缴费工资的4%加1080元定额计入 
个人医疗帐户有什么用途?
个人医疗帐户当年计入资金用于支付本人当年门诊和住院发生的医疗费;历年个人医疗帐户金可支付当年门诊和住院个人自负、自理部分的医疗费用;个人医疗帐户金也可支付在定点药店按规定购买医保非处方药发生的医疗费用。
参保病人就诊指南
• 1、参保人员的门诊就诊要注意哪些?
• (1)参保人员就诊必须随身带好身份证、医保就诊卡、就诊病历,必须做到人、证、卡一致;
• (2)参保人员门诊就诊挂号时,必须向医院挂号人员提供真实的个人信息(如姓名、性别、年龄、家庭详细地址、联系方式);
• (3)参保人员自身不明确就诊科室,可向门诊导医台咨询;
• (4)医生在使用《医保目录》外的自费药品、自费项目,医生有义务向参保人员进行口头告知,并需经参保人员同意后才能开具处方和开展各项诊疗、检查等。
• 2、参保人员住院需注意哪些?
• (1)参保人员住院必须随身带好医院入院通知单、身份证件、医保就诊卡、就诊病历卡,必须做到人、证、卡一致;
• (2)参保病人凭医院入院通知单到住院登记处办理住院登记手续,并及时出示身份证、医疗保险卡或新农合医保卡;
• (3)医生在使用《医保目录》外的自费药品、自费项目,医生有义务向参保人员进行知情告知,并在病历记录中有病人或病人委托人签字同意或签订自负协议后,才能开具处方和开展各项诊治、检查等。
• (4)住院就诊时因病情需要,需用高额植入性材料和特殊用药,由经治医生按医保相关规定填写医保审批单,经医院医保办审核同意后才能使用 
向上级医院转诊的注意事项 
• (1)转院条件:病情复杂、本院诊疗有困难者、需要采取本院尚未获得准入的治疗手段的患者、其他需要转院的患者;
• (2)由病人经管医生开具转院证明,并经所在科室主任签字同意;
• (3)科主任签字同意的转院证明,还需经院长或副院长签字同意后经医务科盖章方有效。
• (4)最后凭此转院证明到社保部门(新农合办)办理转院所需的相关手续。
哪些医疗费用不属于医疗保险基金支付范围? 
(1)浙江省《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险       医疗服务目录》和支付标准范围外的医疗费;
(2)因工作原因受伤的医疗费用;
(3)因生育所发生的医疗费用(享受公务员待遇除外);
(4)因交通事故和医疗事故所发生的医疗费用;
(5)因违法犯罪、酗酒、吸毒、斗殴、自杀、自残等所发生的医疗费用;
(6)未按规定就医、购药所发生的医疗费用;
(7)出国、出境期间所发生的医疗费用;
(8)参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费 
个人的哪些情形属于违反医疗保险规定的行为?如何处理? 
• 参保人员有将本人《医疗保险病历卡》《医保IC卡》供他人使用,冒用他人《医疗保险病历卡》《医保IC卡》就诊,利用《医保IC卡》开药进行非法倒卖等行为的,社保机构将责令其退回已发生的医疗费;劳动保障部门根据情节轻重将分别给予通报批评或暂停其享受基本医疗保险待遇等处理。
医保病人住院考核三项指标
• 医保病人均次住院费用
• 医保病人均次住院时间
• 医保病人住院药品结构比
城镇职工特殊病种有哪些?
• (1)慢性肺源性心脏病
• (2)白血病,再生障碍性贫血
• (3)慢性肾功能衰竭
• (4)脑血管意外后遗症
• (5)颅内占位性病变
• (6)椎管内占位性病变
• (7)全身各系统恶性肿瘤
• (8)心功能不全三级以上(含三级)
• (9)肝硬化肝功能失代偿期
• (10)精神分裂症
• (11) 重症情感性精神障碍
城镇居民特殊病种有哪些?
• (1)慢性肺源性心脏病
• (2)白血病,再生障碍性贫血
• (3)慢性肾功能衰竭
• (4)脑血管意外后遗症
• (5)颅内占位性病变
• (6)椎管内占位性病变
• (7)全身各系统恶性肿瘤
• (8)心功能不全三级以上(含三级)
• (9)肝硬化肝功能失代偿期
• (10)精神分裂症
• (11) 系统性红斑狼疮
• (12)重症肌无力
• (13)肺结核(免费政策外治疗费用)
• (14)10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买无苯丙氨酸奶粉费用
新农合病人特殊病种有哪些?
(1)白血病
• (2)再生障碍性贫血
• (3)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
• (4)恶性肿瘤
• (5)肝硬化肝功能失代偿期
• (6)严重精神病
• (7)系统性红斑狼疮
• (8)心功能不全三级以上(含三级)
• (9)重症肌无力
• (10)肺结核(免费政策外治疗费用)
• (11)10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买无苯丙氨酸奶粉费用
• (12)脑血管意外后遗症
• (13)颅内及椎管内占位性病变
• (14)颅脑及脊柱外伤后遗症
• (15)器官移植术后抗排异治疗
• (16)儿童孤独症
• (17)血友病
• (18)艾滋病机会感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)
• (15-18种为2012年新增病种)
享受特殊病种门诊报销待遇如何申请? 
•  (1)患特殊病种的参保人员,先向所参保的社保机构医保处领取申请表,并咨询所需资料;
•  (2)患特殊病种的参保人员填写完申请表格及准备好社保要求的相关疾病证明材料后,向社保机构提出申请;
•  (3)社保机构医保处按相应规定进行审核,核准后向患特殊病种的参保病人发放特殊病种卡。
城镇职工患特殊病种可直接刷卡
• 注意事项
• 城镇职工患特殊病种(11种)可直接刷卡结算
• 医生必须凭患者出示的社保特殊病种鉴定卡开具特殊病种处方
• 特殊病种处方仅限特殊病种针对性治病用药开方
参保人员出现哪些情况限制使用IC卡付费? 
(1)同一天,同一医院,相同的医疗类别和费用
(2)同一天,不同医院,相同的医疗类别和费用
(3)单张处方总费用超过600元
(4)每月就诊次数大于10次,月门诊医疗费用实报金额在职人员大于1000元,退休人员大于1500元
• 出现上述情况不能刷卡时,需参保人员本人带病历卡及相关检查报告到社保局(所)审核并说明情况后,原卡重新恢复使用。
工伤保险适用于哪些群体?
• 适用于我市行政区域内所有企业及有雇工的个体工商户、事业单位(参照或依照公务员管理单位除外)、民间非营利组织及其全部职工(含各类临时性用工)或者雇工。
哪些情况可以视同工伤?
• 按照《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤: 
•    (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; 
•    (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; 
•    (三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。职工有上述情形的视同工伤,并按照本条例的有关规定享受工伤待遇。  
• 哪些情况可以认定为工伤?  
• 按照《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤: 
•    (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的; 
•     (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; 
•     (三)在工作时间和工伤场所内,因履行工作职责而受到暴力等意外伤害的; 
•    (四)患职业病的; 
•    (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; 
•    (六)在上下班途中,受到机动车事故伤害的; 
•    (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。  
住院病人出院带药(门诊)应注意哪些?
• 急性病不超过3日量(包括输液);
• 慢性病7日量,最多不超过15天量(不拆零药物按最小包装单位计算);
• 恶性肿瘤、结核病、糖尿病、尿毒症、精神病、慢性肝炎、高血压不超过1个月量(针对该疾病的治疗用药,辅助药不在此范围);
• 高额药品的处方要从严掌握;
• 住院病人出院针剂及各类检查、治疗不得带出院;
• 中药方剂每张处方不超过7贴。恶性肿瘤病人不超过14贴。治疗药不超过7天量
• 不得带针剂
• 不得带各种治疗、检查

社保对定点医疗机构部份政策
• 属工伤不能直接刷卡
• 外伤病人病历应书写清楚,如受伤地点,时间,原因等.
• 各科病人不能挂床
• 康复病人限一个疾病过程的康复治疗不超过90天.
• 特殊病种可直接刷卡,但要与普通疾病用药分开处方.

 



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